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子女醫療保障計劃實施細則


一、對象:

凡以團體形式參加中智補充醫療保障計劃并附加子女醫療保障且參保單位按時繳費的中國員工十六周歲以下、身體健康的子女(簡稱連帶被保障人)。

加入本計劃之前已患有惡性腫瘤、心臟病(心功能不全Ⅱ級以上)、心肌梗塞、白血病、高血壓病(Ⅱ級以上)、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病、艾滋病和性病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作為連帶被保障人。

二、如實告知:

被保障人故意或過失未履行如實告知義務的,本公司對相應的醫療費用不承擔給付責任。

被保障人應當仔細閱讀并認可本《子女醫療保障計劃實施細則》的相關內容及注意相關免責事項。

三、就診范圍:

中國大陸境內。

四、就診指定醫院:

1.門診:醫保定點的二級(含)以上公立醫院。

2.急診*:醫保定點的一級(含)以上公立醫院。

3.住院:醫保定點的二級(含)以上公立醫院(不含聯合病房)。本指定醫院存在嚴重不合理收費行為或違反當地社會醫療主管部門有關規定的,中智公司有權利取消就診指定醫院資格并通知被保障人。

五、子女醫療保障金給付范圍:

連帶被保障人在保障期限內于指定醫院診治影響健康之疾病及意外事故等所發生的必要且合理的門、急診及住院醫療費用(不包括兒保體檢及預防接種 ),并符合當地基本醫療保險范圍內的個人自負部分。

六、子女醫療保障金申請時限:

連帶被保障人的醫療費用應在費用發生之日起90天內提出申請,并不得晚于次年3月31日,逾期不予辦理。

七、子女醫療保障金申請須知:

凡參加“子女醫療保障計劃”的員工其子女醫療投保時,請手機微信關注“中智e家”公眾號,通過雇員之家——我的——基本信息,點擊“編輯”補充如下內容:

1.子女信息;

2.子女出生證明;

八、子女醫療保障金申請手續:

1.申請門、急診子女醫療保障金時,需提供以下資料:

(1) 被保障人按要求完整填寫并簽字的《員工補充醫療報銷單》;(注報銷人填子女姓名,申請人填員工姓名)

(2) 醫療機構出具的完整的醫療費用原始收據;

(3) 就診當日完整的病歷復印件及病歷卡封面復印件;

(4) 如有檢查及化驗,需提供檢查、化驗報告復印件;如有治療費用,需提供治療單復印件;

(5) 醫療費明細帳單,包括藥品明細單,治療、檢查、化驗明細單等。

2.辦理住院理賠申請時,需提供以下資料:

(1) 被保障人按要求完整填寫并簽字的《員工補充醫療報銷單》;(注報銷人填子女姓名,申請人填員工姓名)

(2) 醫療費收據原件; 

(3) 出院小結復印件;

(4) 醫療費用明細清單;

3.特殊情況需提供的資料:

(1) 一級醫院急病急診需在收據及病歷上加蓋醫院急診章;

(2) 腸道科、傳染科如病歷不能取出,只需在收據上加蓋醫院“腸道科”章或“傳染科”章;

(3) 如出現收據上姓名有誤需在收據上加蓋醫院姓名更改章;

(4) 如醫療費用已由其他保險機構理賠的,另提供他方理賠清單;

(5) 如已辦理醫保結算的,需另提供醫保結算單原件及收據復印件;

(6) 如申請意外醫療費用,需提供保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

上述資料用訂書機裝訂后郵寄(掛號)、EMS或送至:上海市衡山路922號建匯大廈26樓安心理賠收,郵編200030,服務熱線:4008166768*1。安心理賠在收到員工醫療報銷憑據后會發送受理短信通知員工,理賠后直接匯入員工指定銀行卡,并發送短信及郵件通知員工(如員工手機號碼、郵箱有變更請及時與客服人員聯系)。

九、有下列情形之一的,不能享受保障金:

1.未在指定醫療機構就醫

連帶被保障人未在指定醫療機構就診所發生的醫療費用:如各康復醫院、聯合診所及聯合病房、民辦醫院、私人診所、外賓門診、特需(特色)門診、藥房坐堂門診、各級衛生防疫站、貴賓(特需)病房、中外合資醫院、地段醫院、衛生院、社區衛生服務中心、各醫院附屬門診部及康復科、整形科及被中智公司取消指定醫院資格的醫療機構等。

2.手寫收據

3.外配藥:外配處方或自行購藥

4.非保障責任

(1)連帶被保障人因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺、故意自傷、交通事故、醫療事故、被動物咬傷所發生的全部醫療費用(其中包括各種鑒定費、驗傷費、調解費);

(2)連帶被保障人因患艾滋病、性傳播疾病、精神疾病、精神分裂癥、先天性疾病、遺傳性疾病所發生的醫療費用;

(3)連帶被保障人保前未治愈的疾病;

(4)新生兒出生30天(含)之內的相關醫療費用、中智公司收到子女相關信息之前已發生的醫療費用;

(5)連帶被保障人在保障期限內因初次罹患十七種重大疾病*所發生的醫療費用(被保障人參加十七種重大疾病保障計劃的除外),

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